Мировому судье судебного участка N ___________________________

Истец: _________________________________________________ (Ф.И.О.),
адрес: __________________________________________________________,
телефон: _______________________, факс: _________________________,
адрес электронной почты: _________________________________________

Представитель истца: ________________________________________,
адрес: __________________________________________________________,
телефон: _______________________, факс: _________________________,
адрес электронной почты: _________________________________________

Ответчик: _____________________________ (наименование или Ф.И.О.),
адрес: __________________________________________________________,
телефон: _______________________, факс: _________________________,
адрес электронной почты: _________________________________________

Вариант для ответчика-гражданина:
дата и место рождения: __________________________ (если известны),
место работы: ___________________________________ (если известно),
идентификатор гражданина: ____________________________________ 

Вариант для ответчика-организации:
ИНН ____________________, ОГРН ___________________ (если известны)

Цена иска: ___________________________ рублей 
Госпошлина: __________________________ рублей 

Исковое заявление
(существо требований по иску)

Истец является _______________________________________________________ (правовой статус по отношению к основанию и предмету иска).
Ответчик является ____________________________________________________ (правовой статус по отношению к основанию и предмету иска).
"___"________ ____ г. между истцом и ответчиком ____________________________________ (дата, обстоятельства возникновения и существования спорных отношений), что подтверждается ___________________.
Право истца на _______________________ было нарушено ответчиком в форме ___________________________________________________________________, что подтверждается _______________________________________________________.
Сумма исковых требований составляет ________ (__________) рублей, что подтверждается ____________________________ и расчетом: ________________________.
Право истца основано на ______________________________________________ (ссылка на нормативный правовой акт).
Противоправное поведение ответчика противоречит ______________________ (ссылка на нормативный правовой акт), что подтверждается __________________________________________.
Вариант, если досудебный порядок обращения к ответчику установлен федеральным законом или предусмотрен договором сторон.
Требование (претензию) истца от "___"________ ____ г. N ___ о ____________________________________ в размере ________ (__________) рублей, причиненных ______________________________ ответчик добровольно не удовлетворил, сославшись на ________________________________ (мотивы отказа) (или: осталось без ответа), что подтверждается _________________________________________.

На основании вышеизложенного и руководствуясь ________________________ (ссылка на нормативный правовой акт ст.ст. 131-132 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации,

ПРОШУ:
1. Обязать ответчика _________________________________________________ (предмет иска).
2. Обязать ответчика возместить понесенные истцом судебные расходы, состоящие из государственной пошлины в размере ________ (__________) рублей и издержек, связанных с рассмотрением дела, в размере ________ (__________) рублей.

Приложение:
1. Документы, подтверждающие обстоятельства, на которых истец основывает свои требования.
2. Копия требования (претензии) истца от "___"________ ____ г. N ___.
3. Доказательства отказа ответчика от удовлетворения требования истца.
4. Уведомление о вручении или иные документы, подтверждающие направление ответчику копий искового заявления и приложенных к нему документов, которые у него отсутствуют.
5. Расчет суммы исковых требований.
6. Документы, подтверждающие размер понесенных истцом судебных расходов.
7. Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины (или: право на получение льготы по уплате государственной пошлины, ходатайство о предоставлении отсрочки, рассрочки, об уменьшении размера государственной пошлины или об освобождении от уплаты государственной пошлины).
8. Доверенность представителя от "___"__________ ____ г. N ___ и иные документы, подтверждающие полномочия представителя (если исковое заявление подписывается представителем истца).

"___"________ ____ г.

    Истец (представитель):
    ___________________ /____________________________/
         (подпись)               (Ф.И.О.)