[Наименование суда]

Истец: [Ф. И. О./наименование]
[место жительства/адрес]

Ответчик: [Ф. И. О./наименование]
[место жительства/адрес]

Ходатайство об уменьшении государственной пошлины
(в суд общей юрисдикции, мировой суд)

Я обратился(ась) в суд с иском/заявлением о [вписать нужное].
Цена иска составляет [вписать нужное], размер государственной пошлины, рассчитанный в соответствии с положениями ст. 333.19 Налогового кодекса РФ, составляет [вписать нужное].
Мое материальное положение не позволяет мне уплатить государственную пошлину в полном размере, так как в настоящее время я [например, нахожусь в отпуске по уходу за ребенком, являюсь временно нетрудоспособным и др.], на моем иждивении находится несовершеннолетний ребенок. Мой доход составляет [сумма] в месяц, из этой суммы я ежемесячно оплачиваю [коммунальные платежи, платежи по кредиту и др.].
На основании изложенного и руководствуясь п. 2 ст. 333.20 Налогового кодекса РФ, ст. 88 Гражданского процессуального кодекса РФ, в целях моего беспрепятственного доступа к правосудию прошу уменьшить размер государственной пошлины, подлежащей уплате по делу, до минимального предела.

Приложение:
1) справка о доходах;
2) справка о составе семьи;
3) [иные документы, подтверждающие имущественное положение плательщика государственной пошлины].

[подпись, инициалы, фамилия]

[число, месяц, год]