В [наименование арбитражного суда,
в который подается ходатайство]

Истец: [наименование юридического лица]
адрес: [вписать нужное]
телефон/факс: [значение]
адрес электронной почты: [вписать нужное]

Ответчик: [Ф. И. О./наименование]
место жительства/адрес: [вписать нужное]
телефон/факс: [значение]
адрес электронной почты: [вписать нужное]

Ходатайство
об отсрочке уплаты государственной пошлины
(арбитражный процесс)

[Наименование истца, его организационно-правовая форма] обратилось в [наименование арбитражного суда, в который подан иск] с иском о [название искового заявления или суть исковых требований истца]. При этом истец не располагает денежными средствами для уплаты государственной пошлины ввиду следующих причин: [указать причины или сложившиеся обстоятельства].
В соответствии со ст. 102 Арбитражного процессуального кодекса РФ, ст. 333.41 Налогового кодекса РФ, исходя из тяжелого финансового положения истца и в связи с отсутствием денежных средств на счете:
прошу:
отсрочить уплату государственной пошлины до дня вынесения решения [вписать нужное] арбитражным судом по указанному исковому заявлению.

Приложение:
1. Справка банка или иной кредитной организации об остатке денежных средств на расчетном счете организации.
2. Справка налогового органа о перечне расчетных и иных банковских счетов организации.
3. Документ, подтверждающий полномочия лица, представляющего интересы организации.

[должность, подпись, инициалы, фамилия]

[число, месяц, год]