В [наименование арбитражного суда,
в который подается возражение]

Должник: [Ф. И. О./наименование]
место жительства/адрес: [вписать нужное]
телефон/факс: [значение]
адрес электронной почты: [вписать нужное]

Взыскатель: [Ф. И. О./наименование]
место жительства/адрес: [вписать нужное]
телефон/факс: [значение]
адрес электронной почты: [вписать нужное]

Дело N [значение]

Возражение относительно исполнения судебного приказа,
вынесенного арбитражным судом

[Число, месяц, год] [наименование арбитражного суда] по заявлению [Ф. И. О./наименование взыскателя] был вынесен судебный приказ о взыскании с [Ф. И. О./наименование должника] задолженности по договору N [значение] от [число, месяц, год] в размере [сумма цифрами и прописью] рублей.
С вынесением указанного приказа Должник не согласен, поскольку [указать позицию заявителя со ссылками на соответствующие нормы права].
На основании изложенного и, руководствуясь частью 4 статьи 229.5 Арбитражного процессуального кодекса РФ,

прошу:

Отменить судебный приказ от [число, месяц, год] по делу N [значение] о взыскании с [Ф. И. О./наименование должника] в пользу [Ф. И. О./наименование взыскателя] задолженности по договору N [значение] от [число, месяц, год] в размере [сумма цифрами и прописью] рублей: [сумма цифрами и прописью] рублей - сумма основного долга, [сумма цифрами и прописью] рублей - проценты за ненадлежащее исполнение обязательств по договору.

Приложение:
1) Копия судебного приказа.
2) Документ, подтверждающий полномочия представителя должника.

[должность, подпись, инициалы, фамилия]

[число, месяц, год]