В [наименование арбитражного суда,
в который подается заявление]

Истец: [наименование юридического лица]
адрес: [вписать нужное]
телефон/факс: [вписать нужное]
адрес электронной почты: [вписать нужное]

Ответчик: [наименование юридического лица]
адрес: [вписать нужное]
ИНН (если известно): [вписать нужное]
ОГРН (если известно): [вписать нужное]

Цена иска: [сумма цифрами и прописью] руб.

Исковое заявление
о взыскании задолженности по простому векселю, которым предусмотрена уплата процентов

[Наименование истца полностью] является векселедержателем одного простого векселя серии [вписать нужное] N [вписать нужное] номиналом [сумма цифрами и прописью] руб., приобретенного у [наименование векселедателя полностью] на основании договора купли-продажи векселя от [число, месяц, год] N [вписать нужное]. Цена векселя по указанному договору была уплачена векселедателю полностью, что подтверждается [указать платежные документы, подтверждающие оплату векселя], передача векселя [наименование векселедержателя] была оформлена составлением акта приемки-передачи векселя от [число, месяц, год] N [вписать нужное]. Указанный вексель был составлен [число, месяц, год], местом его составления является [указать место составления векселя], срок платежа по векселю определен [указать срок платежа по векселю]. Векселем предусмотрена уплата [значение] процентов на сумму векселя при его предъявлении.
[Число, месяц, год] данный вексель был предъявлен [наименование векселедержателя] к платежу [место платежа, указанное в векселе]. Однако Ответчик отказался от его оплаты, сославшись на следующие обстоятельства: [вписать нужное]. Факт предъявления [указать обстоятельства, на которые ссылается Ответчик] векселя к оплате и факт его неоплаты векселедателем подтверждаются актом протеста векселя в неплатеже, удостоверенным нотариусом [указать нотариальный округ, фамилию и инициалы нотариуса] по реестру N [вписать нужное] от [число, месяц, год].
Таким образом, Ответчик не исполнил свои обязательства и не уплатил в срок [наименование векселедержателя] номинальную стоимость векселя - [сумма цифрами и прописью] руб. и проценты по векселю в размере [сумма цифрами и прописью] руб. исходя из следующего расчета:

([значение] руб. х [значение] дн. х [значение] %) / 100 % = [значение] руб.

[значение руб. - номинальная стоимость векселя;
[значение] дней - период уплаты процентов по векселю с [число, месяц, год] по [число, месяц, год];
[значение] % - размер процентов по векселю.
В соответствии со ст. 815 Гражданского кодекса РФ к правоотношениям сторон по вексельному обязательству применяется Федеральный закон от 11 марта 1997 г. N 48-ФЗ "О переводном и простом векселе". Поэтому согласно ст. 3 указанного Федерального закона Ответчик должен уплатить проценты за пользование чужими денежными средствами в размере ключевой ставки Банка России (ст. 395 Гражданского кодекса РФ). Со дня предъявления векселя к платежу и до момента обращения в суд прошло [значение] дней, сумма платежа (номинальная стоимость векселя и проценты по векселю) составляет [значение] руб., следовательно, размер процентов за пользование чужими денежными средствами будет равен [сумма цифрами и прописью] руб. исходя из следующего расчета:

([значение] руб. х [значение] дн. х [значение] %) / 365 дн. = [значение] руб.

[значение] руб. - сумма платежа (номинальная стоимость векселя и проценты по векселю);
[значение] дней - период просрочки платежа с [число, месяц, год] по [число, месяц, год];
[значение] % - ключевая ставка Банка России, действующая в соответствующий период.
Издержки, связанные с протестом векселя в неплатеже, составили: [сумма цифрами и прописью] рублей, что подтверждается выпиской из реестра нотариуса N [вписать нужное] от [число, месяц, год] и платежным поручением от [число, месяц, год] N [вписать нужное]. Эти издержки согласно п. 3 ст. 48 Постановления ЦИК и СНК СССР от 7 августа 1937 г. N 104/1341 "О введении в действие положения о переводном и простом векселе" должны быть возмещены Ответчиком.
В целях примирения сторон [указать сведения о предпринятых стороной (сторонами) действиях, направленных на примирение, если такие действия предпринимались].
На основании изложенного, руководствуясь ст. ст. 395, 815 Гражданского кодекса РФ, ст. 3 Федерального закона от 11 марта 1997 г. N 48-ФЗ "О переводном и простом векселе", ст. ст. 43, 48, 77 Постановления ЦИК и СНК СССР от 7 августа 1937 г. N 104/1341 "О введении в действие положения о переводном и простом векселе", ст.ст. 125, 126 АПК РФ,

прошу:

1. Взыскать с Ответчика сумму простого векселя серии [значение] N [значение], составленного [число, месяц, год] в размере [сумма цифрами и прописью] рублей.
2. Взыскать с Ответчика проценты на сумму векселя в размере [сумма цифрами и прописью] рублей.
3. Взыскать с Ответчика проценты за пользование чужими денежными средствами в сумме [сумма цифрами и прописью] рублей.
4. Взыскать с Ответчика расходы по опротестованию векселя в сумме [сумма цифрами и прописью] рублей.
5. Взыскать с Ответчика сумму государственной пошлины в размере [сумма цифрами и прописью] рублей.

Приложение:
1. Уведомление о вручении или иные документы, подтверждающие направление другим лицам, участвующим в деле, копий искового заявления и приложенных к нему документов, которые у других лиц, участвующих в деле, отсутствуют.
2. Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины.
3. Документы, подтверждающие обстоятельства, на которых истец основывает свои требования.
4. Копия свидетельства о государственной регистрации в качестве юридического лица.
5. Выписка из единого государственного реестра юридических лиц на истца и ответчика.
6. Доверенность или иные документы, подтверждающие полномочия на подписание искового заявления.
7. Документы, подтверждающие совершение стороной (сторонами) действий, направленных на примирение, если такие действия предпринимались и соответствующие документы имеются.

[должность, подпись, инициалы, фамилия]

[число, месяц, год]