В [наименование арбитражного суда,
в который подается исковое заявление]

Взыскатель: [Ф. И. О./наименование]
место жительства/адрес: [вписать нужное]
телефон/факс: [значение]
адрес электронной почты: [вписать нужное]

Должник: [Ф. И. О./наименование]
место жительства/адрес: [вписать нужное]
телефон/факс: [значение]
адрес электронной почты: [вписать нужное]

[Наименование территориального отдела службы судебных
приставов, должность, Ф. И. О. судебного пристава-исполнителя]
адрес: [вписать нужное]
телефон/факс: [вписать нужное]
адрес электронной почты: [вписать нужное]

Заявление (об отсрочке/о рассрочке) исполнения судебного акта
(арбитражный процесс)

[Число, месяц, год] [наименование арбитражного суда] судом вынесено решение по делу N [значение], по иску истца [наименование/Ф. И. О.] к ответчику [наименование/Ф. И. О.] о [предмет спора].
В связи с [указать обстоятельства, затрудняющие исполнение судебного акта], на основании ст. 324 АПК РФ прошу предоставить [отсрочку/рассрочку] исполнения вышеуказанного решения сроком на [вписать нужное].

Приложение:
1) копия судебного акта N [значение] от [число, месяц, год];
2) копии заявления и документов в количестве, соответствующем числу заинтересованных лиц;
3) [иные документы].

[должность, подпись, инициалы, фамилия]

[число, месяц, год]