В [наименование арбитражного суда,
 в который подается заявление]

Истец: [Ф. И. О./наименование]
место жительства/адрес: [вписать нужное]
телефон/факс: [значение]
адрес электронной почты: [вписать нужное]

Ответчик: [Ф. И. О./наименование]
место жительства/адрес: [вписать нужное]
телефон/факс: [значение]
адрес электронной почты: [вписать нужное]

Дело N [значение]

Заявление об обеспечении иска (арбитражный процесс)

В производстве арбитражного суда [местонахождение арбитражного суда] находится дело [номер] по иску [Ф. И. О./наименование истца] о [предмет спора и размер имущественных требований].
В связи с [указать причину, по которой непринятие обеспечительных мер может затруднить или сделать невозможным исполнение судебного акта, в том числе, если исполнение судебного акта предполагается за пределами Российской Федерации, а также в целях предотвращения причинения значительного ущерба заявителю] необходимо принять обеспечительные меры.
Непринятие обеспечительных мер может затруднить или сделать невозможным исполнение судебного акта.
На основании изложенного и руководствуясь ст. 90 - 92 Арбитражного процессуального кодекса РФ, прошу [обеспечительная мера, которую просит принять истец: 1) наложение ареста на денежные средства или иное имущество, принадлежащие ответчику и находящиеся у него или других лиц; 2) запрещение ответчику и другим лицам совершать определенные действия, касающиеся предмета спора; 3) возложение на ответчика обязанности совершить определенные действия в целях предотвращения порчи, ухудшения состояния спорного имущества; 4) передача спорного имущества на хранение истцу или другому лицу; 5) приостановление взыскания по оспариваемому истцом исполнительному или иному документу, взыскание по которому производится в бесспорном (безакцептном) порядке; 6) приостановление реализации имущества в случае предъявления иска об освобождении имущества от ареста].
В качестве обеспечения возмещения возможных для ответчика убытков предлагаю встречное обеспечение в виде [внесения на депозитный счет суда денежных средств в размере исковых требований; предоставления банковской гарантии, поручительства или иного финансового обеспечения на ту же сумму].

Приложение:
1) квитанция об уплате государственной пошлины;
2) доверенность на подписание заявления.

[должность, подпись, инициалы, фамилия]
[число, месяц, год]