В [наименование арбитражного суда,
в который подается заявление]

Взыскатель: [Ф. И. О./наименование]
место жительства/адрес: [вписать нужное]
ИНН: [значение]
ОГРН: [значение]
банковские/другие необходимые реквизиты: [вписать нужное]

Должник: [Ф. И. О./наименование]
для гражданина-должника:
место жительства: [вписать нужное]
дата и место рождения (если известно): [вписать нужное]
место работы (если известно): [вписать нужное]
[один из идентификаторов: СНИЛС; ИНН; серия и номер
документа, удостоверяющего личность; ОГРНИП; серия и
номер водительского удостоверения; серия и номер
свидетельства о регистрации транспортного средства]
для должника- юридического лица:
адрес: [вписать нужное]
ИНН: [вписать нужное]
ОГРН: [вписать нужное]

Заявление
в арбитражный суд о выдаче судебного приказа

[Число, месяц, год] между Взыскателем и Должником был заключен договор [наименование] N [значение], по условиям которого [указать предмет договора] (далее - договор).
В соответствии с пунктом [значение] договора Взыскатель в период с [число, месяц, год] по [число, месяц, год] полностью исполнил взятые на себя обязательства. В свою очередь Должник в нарушение требований договора и [указать норму закона] свои обязательства до настоящего момента не исполнил.
[Число, месяц, год] [наименование взыскателя] направил в адрес [наименование должника] требование о выплате [сумма цифрами и прописью] рублей в счет погашения задолженности по договору: [сумма цифрами и прописью] рублей - сумма основного долга, [сумма цифрами и прописью] рублей - проценты по договору. В ответном письме Должник требование Взыскателя признал, но указал, что в настоящее время его исполнить не может.
[Указать иные обстоятельства дела по усмотрению взыскателя].
На основании изложенного и, руководствуясь гл. 29.1 Арбитражного процессуального кодекса РФ,

прошу:

Выдать судебный приказ о взыскании с [Ф. И. О./наименование должника] в пользу [Ф. И. О./наименование взыскателя] задолженность по договору N [значение] от [число, месяц, год] в размере [сумма цифрами и прописью] рублей, в том числе [сумма цифрами и прописью] рублей - сумма основного долга, [сумма цифрами и прописью] рублей - проценты за ненадлежащее исполнение обязательств по договору.

Приложение:
1) Уведомление о вручении или иные документы, подтверждающие направление взыскателем должнику копии заявления.
2) Документ, подтверждающий оплату госпошлины.
3) Расчет взыскиваемой суммы.
4) Документы, подтверждающие обоснованность требования взыскателя.
5) Документ, подтверждающий полномочия представителя взыскателя.

[должность, подпись, инициалы, фамилия]

[число, месяц, год]