В [наименование арбитражного суда кассационной инстанции]

Истец: [Ф. И. О./наименование]
место жительства/адрес: [вписать нужное]
телефон/факс: [значение]
адрес электронной почты: [вписать нужное]

Ответчик: [Ф. И. О./наименование]
место жительства/адрес: [вписать нужное]
телефон/факс: [значение]
адрес электронной почты: [вписать нужное

Третье лицо: [Ф. И. О./наименование]
место жительства/адрес: [вписать нужное]
телефон/факс: [значение]
адрес электронной почты: [вписать нужное]]

Дело N [значение]

Жалоба на определение суда кассационной инстанции

[Число, месяц, год] судьей [Ф. И. О. судьи, рассматривающего дело, наименование арбитражного суда кассационной инстанции] было вынесено определение о [вписать нужное].
Считаю данное определение незаконным и необоснованным в связи с тем, что [вписать нужное].
На основании вышеизложенного и в соответствии с п. 2 ст. 291 АПК РФ 

прошу

определение от [число, месяц, год] о [вписать нужное], вынесенное судьей [Ф. И. О. судьи, рассматривающего дело, наименование суда кассационной инстанции], [отменить/отменить в части (вписать нужное)].

Приложение:
1) копии жалобы (по числу лиц, участвующих в деле);
2) копия определения суда;
3) доверенность представителя (если жалоба подписывается представителем заявителя).

[должность, подпись, инициалы, фамилия]

[число, месяц, год]