Приложение N [значение]
к договору об оказании
транспортно-экспедиционных услуг
от [число, месяц, год]

Экспедиторская расписка

[число, месяц, год]	N [значение]	

1.	Грузоотправитель		
2.	Заказчик		
3.	Исполнитель		
4.	Страна происхождения груза		
5.	Товарный код		
6.	Маркировка		
7.	Количество мест, вид упаковки		
8.	Вес брутто, нетто		
9.	Объем		
10.	Стоимость		
11.	Размер упаковки		
12.	Условия		
13.	Особые отметки		

[подпись, инициалы, фамилия исполнителя]