[на бланке организации]

Сохранная расписка

[число, месяц, год]	N [значение]	

[Указать наименование организации] в лице [должность, Ф. И. О. полностью], действующего на основании [вписать нужное] от [число, месяц, год] N [значение], принял от [указать поклажедателя] [указать точное наименование принятого имущества, указать название модели, идентификационного номера и пр.], принадлежащий [наименование юридического/физического лица], на ответственное хранение.
[Указать наименование организации] обязуется возвратить [указать наименование принятого имущества] в том состоянии, в котором оно было принято, не позднее [число, месяц, год].

[должность принимающего лица, действующего по доверенности] [подпись] [Ф. И. О.]
[число, месяц, год]
М. П.