Расписка-обязательство о возврате задолженности по договору

Я, [фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью], [число, месяц, год] года рождения, паспорт: серия [значение], номер [значение], выдан [дата выдачи и наименование органа, выдавшего паспорт], зарегистрированный(ая) по адресу: [вписать нужное], даю настоящую расписку-обязательство в том, что признаю свою задолженность в размере [сумма цифрами и прописью] рублей по договору [вид договора] N [значение] от [число, месяц, год], заключенному между мной и [фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью], [число, месяц, год] года рождения, паспорт: серия [значение], номер [значение], выдан [дата выдачи и наименование органа, выдавшего паспорт], зарегистрированным(ой) по адресу: [вписать нужное].
Обязуюсь выплатить [фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью] указанную задолженность в срок до [число, месяц, год].

[подпись, инициалы, фамилия]

[число, месяц, год]