Расписка в получении компенсации за ущерб, причиненный заливом квартиры 

Я, [Ф. И. О. потерпевшей стороны], [число, месяц, год] рождения, паспорт серии [значение] N [значение], выдан [вписать нужное] [число, месяц, год], зарегистрирован по адресу [вписать нужное], получил(а) от [Ф. И. О. причинителя вреда], [число, месяц, год] рождения, паспорт серии [значение] N [значение], выдан [вписать нужное] [число, месяц, год], зарегистрирован по адресу [вписать нужное], компенсацию за ущерб, причиненный заливом квартиры в полном объеме.
Мной получены денежные средства в сумме [сумма цифрами и прописью] руб. согласно Соглашению о возмещении ущерба, причиненного заливом квартиры от [число, месяц, год].
Подтверждаю, что обязательство по возмещению вреда, причиненного заливом квартиры, расположенной по адресу: [вписать нужное], [Ф. И. О. причинителя вреда] выполнено полностью, надлежащим образом и никаких претензий к нему я не имею.
Настоящая расписка написана собственноручно и добровольно в присутствии [Ф. И. О. свидетелей, паспортные данные].

[число, месяц, год] [подпись, инициалы, фамилия]
[число, месяц, год] [подпись, инициалы, фамилия]
[число, месяц, год] [подпись, инициалы, фамилия]