Расписка в возврате займа

г. [вписать нужное]	[число, месяц, год]	

Я, [Ф. И. О. Займодавца] Паспорт [вписать нужное] получил от [Ф. И. О. Заемщика] сумму [значение] рублей [сумма прописью], ранее данную ему по договору займа от [число, месяц, год].
Претензий не имею.

Подпись Займодавца