Доверенность на право участия в общем собрании участников общества с ограниченной ответственностью с указанием вариантов голосования по вопросам повестки дня 

[Указать место и дату совершения доверенности прописью]

Настоящей доверенностью [полное наименование юридического лица], зарегистрированное [число, месяц, год] по месту нахождения [вписать нужное], ОГРН [номер], ИНН [номер], в лице [должность, фамилия, имя, отчество], действующего на основании [Устава, положения, доверенности] уполномочивает гр. РФ [Ф. И. О. доверенного лица] паспорт [серия N], выдан [кем и когда выдан], код подразделения [номер], зарегистрированного по адресу: [вписать нужное],
быть представителем доверителя на [годовом/внеочередном] общем собрании участников [полное наименование общества с ограниченной ответственностью] (далее - Общество), которое состоится [место, дата и время проведения собрания], в том числе участвовать в голосовании по всем вопросам повестки дня собрания следующим образом:

N
п/п	Вопрос повестки дня	Вариант волеизъявления доверителя	
		["За", "Против", "Воздержался"]	

Обжаловать в суд решение общего собрания участников Общества или решение органа управления Общества, которые нарушают права и законные интересы доверителя как участника Общества, расписываться и выполнять иные действия, необходимые для представительства интересов доверителя на общем собрании участников Общества.

Доверенность выдана [с правом/без права] передоверия.

[должность, личная подпись, инициалы, фамилия уполномоченного лица]