В [наименование арбитражного суда,
в который подается заявление]

Конкурсный кредитор: [Ф. И. О./наименование]
если конкурсный кредитор - гражданин:
место жительства: [вписать нужное]
дата и место рождения: [вписать нужное]
место работы/дата и место государственной регистрации
в качестве индивидуального предпринимателя: [вписать нужное]
телефон/факс: [вписать нужное]
адрес электронной почты: [вписать нужное]
если конкурсный кредитор - организация:
адрес: [вписать нужное]
телефон/факс: [значение]
адрес электронной почты: [вписать нужное]

Должник: [наименование юридического лица]
адрес: [вписать нужное]
телефон/факс: [значение]
адрес электронной почты: [вписать нужное]
ОГРН/ИНН: [вписать нужное]

Арбитражный управляющий: [Ф. И. О. управляющего]
адрес: [вписать нужное]
телефон/факс: [вписать нужное]
адрес электронной почты: [вписать нужное]

Заявление
о включении в реестр требований кредиторов должника - юридического лица требования кредитора, обеспеченного залогом

[Число, месяц, год] определением [наименование арбитражного суда] [признано обоснованным заявление о признании (наименование должника) банкротом и введено наблюдение/в отношении (наименование должника) введено внешнее управление до (указать срок)]. Временным/внешним управляющим утвержден [Ф. И. О.].
В соответствии с [пунктом 1 статьи 71/пунктом 1 статьи 100] Федерального закона от 26 октября 2002 г. N 127-ФЗ "О несостоятельности (банкротстве)" (далее - Закон о банкротстве) [для целей участия в первом собрании кредиторов кредиторы вправе предъявить свои требования к должнику в течение тридцати календарных дней с даты опубликования сообщения о введении наблюдения/кредиторы вправе предъявить свои требования к должнику в любой момент в ходе внешнего управления].
У должника имеется перед заявителем задолженность в размере [сумма цифрами и прописью] рублей, возникшая в результате [кратко изложить обстоятельства возникновения задолженности, указав существо и основание возникновения обязательства, из которого возникла задолженность, реквизиты соответствующего документа].
Решением [наименование суда] от [число, месяц, год] по делу N [значение] указанная задолженность взыскана с должника.
На основании исполнительного листа по вышеназванному делу судебным приставом-исполнителем [наименование территориального отдела Федеральной службы судебных приставов] возбуждено исполнительное производство N [значение], в ходе которого [указать результат взыскания].
Кроме того, в обеспечение исполнения вышеназванного обязательства между заявителем (залогодержатель) и должником (залогодатель) заключен договор залога от [число, месяц, год] N [значение], по условиям которого залогодатель предоставил в залог залогодержателю принадлежащее ему на праве собственности имущество - [указать наименование и индивидуальные характеристики передаваемого в залог движимого имущества].
Стоимость предмета залога определена в размере [сумма цифрами и прописью] рублей (пункт [значение] договора залога).
По состоянию на дату введения в отношении должника процедуры [наблюдения/внешнего управления] размер не исполненных перед заявителем денежных обязательств составляет [сумма цифрами и прописью] рублей, из них [указать отдельно основной долг, начисленные проценты, неустойки, иное].
Задолженность должника подтверждается: [вписать нужное].
На момент подачи настоящего заявления заложенное имущество имеется в наличии, в технически исправном состоянии и находится у должника, что подтверждается актом проверки залогового имущества от [число, месяц, год].
Согласно пункту 1 статьи 329 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее - ГК РФ) исполнение обязательств может обеспечиваться неустойкой, залогом, удержанием вещи должника, поручительством, независимой гарантией, задатком, обеспечительным платежом и другими способами, предусмотренными законом или договором.
В силу положений статьи 334 ГК РФ кредитор по обеспеченному залогом обязательству (залогодержатель) имеет право в случае неисполнения или ненадлежащего исполнения должником этого обязательства получить удовлетворение из стоимости заложенного имущества (предмета залога) преимущественно перед другими кредиторами лица, которому принадлежит заложенное имущество, (залогодателя).
Если иное не предусмотрено законом или договором, залог обеспечивает требование в том объеме, какой оно имеет к моменту удовлетворения, в частности проценты, неустойку, возмещение убытков, причиненных просрочкой исполнения, а также возмещение необходимых расходов залогодержателя на содержание предмета залога и связанных с обращением взыскания на предмет залога и его реализацией расходов (статья 337 ГК РФ).
Согласно статье [71/100] Закона о банкротстве требования кредиторов включаются в реестр требований кредиторов на основании определения арбитражного суда о включении указанных требований в реестр требований кредиторов.
На основании изложенного, руководствуясь статьей [71/100] Федерального закона от 26.10.2002 г. N 127-ФЗ "О несостоятельности (банкротстве)", статьями 329, 334, 337 ГК РФ, статьей 223 АПК РФ,

прошу:

Признать обоснованным и включить в реестр требований кредиторов [наименование должника] в составе [значение] очереди требование [Ф. И. О./наименование конкурсного кредитора] в размере [сумма цифрами и прописью] рублей, из них [указать отдельно основной долг, начисленные проценты, неустойки, иное], как обеспеченное залогом имущества должника.
Банковские реквизиты для осуществления расчетов: [вписать нужное].

Приложение:
1) копия документа, подтверждающего факт направления сторонам по делу копии заявления;
2) документ, подтверждающий уплату государственной пошлины;
3) копия определения арбитражного суда о введении наблюдения/внешнего управления;
4) копия документа, являющегося основанием возникновения обязательства, из которого возникла задолженность;
5) копия решения суда о взыскании задолженности с должника;
6) копия исполнительного листа;
7) копия постановления о возбуждении исполнительного производства;
8) копии документов, подтверждающих задолженность должника;
9) копия договора залога;
10) копия акта проверки залогового имущества;
11) [иные документы, подтверждающие обоснованность заявленных требований].

[должность, подпись, инициалы, фамилия]

[число, месяц, год]