В [наименование арбитражного суда,
в производстве которого находится дело]

Заявитель: [наименование/Ф. И. О. конкурсного
кредитора/уполномоченного органа]
адрес/место жительства: [вписать нужное]
телефон/факс: [значение]
адрес электронной почты: [вписать нужное]

Должник: [Ф. И. О. гражданина, признаваемого банкротом]
место жительства: [вписать нужное]
телефон: [значение]
адрес электронной почты: [вписать нужное]

Дело N [значение]

Отзыв должника
на заявление о признании гражданина банкротом

[Число, месяц, год] [наименование/Ф. И. О. конкурсного кредитора/уполномоченного органа] (далее - заявитель) обратился в арбитражный суд с заявлением о признании [Ф. И. О. гражданина, признаваемого банкротом] (далее - должник) банкротом.
Заявление принято к производству суда. Определением суда от [число, месяц, год] возбуждено производство по делу.
Названное определение суда получено мной [число, месяц, год].
Свои требования заявитель мотивировал следующим: [вписать нужное].
С заявленными требованиями не согласен по следующим основаниям: [изложить имеющиеся у должника возражения относительно требований заявителя со ссылкой на законы и иные нормативные правовые акты, а также на доказательства необоснованности требований заявителя в случае их наличия].
Общая сумма моей задолженности по обязательствам перед кредиторами, обязательным платежам составляет [сумма цифрами и прописью] рублей, что подтверждается [вписать нужное].
По состоянию на [число, месяц, год] мной открыты следующие счета в кредитных организациях: [указать номера счетов в банках и иных кредитных организациях и почтовые адреса банков и иных кредитных организаций].
В отношении меня [указать сведения о наличии возбужденных в отношении должника исполнительных производств].
В целях урегулирования спора должником предприняты следующие действия: [указать сведения о предпринятых должником действиях, направленных на примирение, если такие действия предпринимались].
Однако [указать мнение должника о возможности примирения сторон].
На основании изложенного, руководствуясь статьями 47, 213.5 Федерального закона от 26 октября 2002 г. N 127-ФЗ "О несостоятельности (банкротстве)", статьей 131 АПК РФ, 

прошу:

В удовлетворении заявленных требований [наименование/Ф. И. О. конкурсного кредитора/уполномоченного органа] отказать.

Приложение:
1) документы, подтверждающие направление копий отзыва и прилагаемых к нему документов заявителю и другим лицам, участвующим в деле;
2) документы, подтверждающие возражения должника относительно заявленных требований;
3) опись имущества гражданина с указанием места нахождения или хранения имущества, в том числе имущества, являющегося предметом залога, с указанием наименования или фамилии, имени и отчества залогодержателя;
4) сведения о полученных физическим лицом доходах за период, предшествующий дате подачи заявления о признании гражданина банкротом;
5) выданная банком справка о наличии счетов, вкладов (депозитов) в банке и (или) об остатках денежных средств на счетах, во вкладах (депозитах), об остатках электронных денежных средств и о переводах электронных денежных средств, выписки по операциям на счетах, по вкладам (депозитам) граждан, в том числе индивидуальных предпринимателей, в банке, полученные не ранее чем за десять дней до направления отзыва на заявление о признании гражданина банкротом;
6) доверенность или иной документ, подтверждающие полномочия на подписание отзыва;
7) документы, подтверждающие совершение должником действий, направленных на примирение, если такие действия предпринимались и соответствующие документы имеются.

[подпись, инициалы, фамилия]

[число, месяц, год]