В [наименование арбитражного суда,
в который подается заявление]

Заявитель: [Ф. И. О./наименование кредитора]
если заявитель - гражданин:
место жительства: [вписать нужное]
дата и место рождения: [вписать нужное]
место работы/дата и место государственной регистрации
в качестве индивидуального предпринимателя: [вписать нужное]
телефон/факс: [вписать нужное]
адрес электронной почты: [вписать нужное]
если заявитель - организация:
адрес: [вписать нужное]
телефон/факс: [значение]
адрес электронной почты: [вписать нужное]

Должник: [Ф. И. О. полностью]
место жительства: [вписать нужное]
дата и место рождения (если известно): [вписать нужное]
место работы (если известно): [вписать нужное]
[один из идентификаторов: СНИЛС; ИНН; серия и номер
документа, удостоверяющего личность; ОГРНИП; серия и
номер водительского удостоверения; серия и номер
свидетельства о регистрации транспортного средства]

Заявление кредитора
о признании гражданина, не являющегося индивидуальным предпринимателем, банкротом

Согласно выписке из единого государственного реестра индивидуальных предпринимателей от [число, месяц, год] у [Ф. И. О. должника] (далее - должник) отсутствует статус индивидуального предпринимателя.
[Число, месяц, год] между [Ф. И. О./наименование кредитора] (далее - заявитель) и должником был заключен договор [вид обязательства] N [значение].
По указанному договору у должника образовалась задолженность в размере [сумма цифрами и прописью] рублей, срок исполнения которой наступил [число, месяц, год].
[Число, месяц, год] заявитель обратился в [наименование суда] с исковым заявлением о взыскании вышеназванной задолженности.
Вступившим в законную силу решением [наименование суда] от [число, месяц, год] по делу N [значение] установлена задолженность должника перед заявителем в размере [сумма цифрами и прописью] рублей, из них сумма основного долга составляет [сумма цифрами и прописью] рублей, размер процентов за пользование чужими денежными средствами - [сумма цифрами и прописью] рублей, размер неустойки (штрафа, пени) - [сумма цифрами и прописью] рублей.
Таким образом, размер требований заявителя к должнику составляет [сумма цифрами и прописью] рублей.
[Число, месяц, год] судом был выдан исполнительный лист.
На основании исполнительного листа по вышеназванному делу судебным приставом-исполнителем [наименование территориального отдела Федеральной службы судебных приставов] [число, месяц, год] возбуждено исполнительное производство N [значение], в ходе которого [указать результат взыскания].
По состоянию на [число, месяц, год] размер не исполненных перед заявителем денежных обязательств составляет [сумма цифрами и прописью] рублей, из них [указать отдельно основной долг, начисленные проценты, неустойки, иное].
Указанная задолженность является просроченной, что свидетельствует о том, что должник прекратил расчеты с заявителем, то есть перестал исполнять денежные обязательства, срок исполнения которых наступил, то есть должник является неплатежеспособным.
В силу положений пункта 1 статьи 213.3 Федерального закона от 26.10.2002 г. N 127-ФЗ "О несостоятельности (банкротстве)" (далее - Закон о банкротстве) правом на обращение в арбитражный суд с заявлением о признании гражданина банкротом обладают гражданин, конкурсный кредитор, уполномоченный орган.
Заявление о признании гражданина банкротом принимается арбитражным судом при условии, что требования к гражданину составляют не менее чем пятьсот тысяч рублей и указанные требования не исполнены в течение трех месяцев с даты, когда они должны быть исполнены (пункт 2 статьи 213.3 Закона о банкротстве).
По смыслу пункта 1 статьи 213.5 Закона о банкротстве заявление о признании гражданина банкротом может быть подано конкурсным кредитором или уполномоченным органом при наличии решения суда, вступившего в законную силу и подтверждающего требования кредиторов по денежным обязательствам, за исключением случаев, указанных в пункте 2 названной статьи.
В силу указанных норм права имеются все признаки банкротства должника.
На основании вышеизложенного, руководствуясь статьями 4, 213.3, 213.5 Федерального закона от 26.10.2002 г. N 127-ФЗ "О несостоятельности (банкротстве)", статьей 224 АПК РФ,

прошу:

1. Признать [Ф. И. О. должника] банкротом.
2. Утвердить финансового управляющего из числа членов [наименование и адрес саморегулируемой организации, из числа членов которой должен быть утвержден финансовый управляющий].

Приложение:
1) уведомление о вручении или иные документы, подтверждающие направление заявления должнику;
2) выписка из единого государственного реестра индивидуальных предпринимателей об отсутствии у гражданина статуса индивидуального предпринимателя;
3) документ, подтверждающий уплату государственной пошлины;
4) документы, подтверждающие обязательства должника перед кредитором, а также наличие и размер задолженности по указанным обязательствам;
5) доказательства оснований возникновения задолженности (счета-фактуры, товарно-транспортные накладные и иные документы);
6) документы, подтверждающие иные обстоятельства, на которых основывается заявление кредитора;
7) вступившее в законную силу решение суда, арбитражного суда, третейского суда, рассматривавшего требование кредитора к должнику;
8) доверенность или иные документы, подтверждающие полномочия на подписание заявления.

[должность, подпись, инициалы, фамилия]

[число, месяц, год]