В [наименование арбитражного суда,
в который подается заявление]

Должник: [Ф. И. О. полностью]
место жительства: [вписать нужное]
дата и место рождения: [вписать нужное]
место работы/дата и место государственной регистрации
в качестве индивидуального предпринимателя: [вписать нужное]
телефон/факс: [вписать нужное]
адрес электронной почты: [вписать нужное]

Заявление
гражданина о признании его банкротом

Я, [Ф. И. О.], зарегистрирован в качестве индивидуального предпринимателя [число, месяц, год] [наименование регистрирующего органа]. Мне как предпринимателю присвоен ОГРНИП [значение], также я состою на налоговом учете в [наименование налогового органа], ИНН [значение].
В настоящее время я нахожусь в трудном материальном положении в связи с [указать причину].
По состоянию на [число, месяц, год] сумма требований кредиторов по моим денежным обязательствам, которые я не оспариваю, составляет [сумма цифрами и прописью] руб. (задолженность возникла в период с [вписать нужное] по [вписать нужное]) и по уплате обязательных платежей [сумма цифрами и прописью] руб. (задолженность возникла в период с [вписать нужное] по [вписать нужное]).
Ввиду отсутствия необходимых денежных средств, удовлетворить требования кредиторов в полном объеме не представляется возможным.
Мне известно, что по состоянию на [число, месяц, год] судами общей юрисдикции, арбитражными судами, третейскими судами приняты к производству следующие исковые заявления ко мне: [указать наименование/Ф. И. О. истца, предмет иска, номер дела].
Предъявлены для списания денежных средств с моих счетов в безакцептном порядке исполнительные и иные документы: [вписать нужное].
Дополнительно у меня имеются следующие обязательства, не связанные с предпринимательской деятельностью: [вписать нужное].
В настоящее время у меня имеется следующее имущество: [вписать нужное].
А также открыты счета в следующих банках и иных кредитных организациях:
- счет N [вписать нужное] в [наименование банка], расположенном по адресу: [вписать нужное]. Остаток денежных средств на счете - [значение] рублей.
- счет N [вписать нужное] в [наименование банка], расположенном по адресу: [вписать нужное]. Остаток денежных средств на счете - [значение] рублей.
В силу положений статьи 214 Федерального закона от 26.10.2002 г. N 127-ФЗ "О несостоятельности (банкротстве)" (далее - Закон) основанием для признания индивидуального предпринимателя банкротом является его неспособность удовлетворить требования кредиторов по денежным обязательствам и (или) исполнить обязанность по уплате обязательных платежей.
В соответствии с пунктом 2 статьи 213.3 Закона заявление о признании гражданина банкротом принимается судом при условии, что требования к гражданину составляют не менее чем пятьсот тысяч рублей и указанные требования не исполнены в течение трех месяцев с даты, когда они должны быть исполнены, если иное не предусмотрено Законом.
Согласно пункту 1 статьи 213.4 Закона гражданин обязан обратиться в суд с заявлением о признании его банкротом в случае, если удовлетворение требований одного кредитора или нескольких кредиторов приводит к невозможности исполнения гражданином денежных обязательств и (или) обязанности по уплате обязательных платежей в полном объеме перед другими кредиторами и размер таких обязательств и обязанности в совокупности составляет не менее чем пятьсот тысяч рублей.
В силу указанных норм права имеются все признаки банкротства.
На основании вышеизложенного, руководствуясь статьей 4, главой 10 Федерального закона от 26.10.2002 г. N 127-ФЗ "О несостоятельности (банкротстве)", статьями 33, 34, главой 28 Арбитражного процессуального кодекса РФ,

прошу:

1. Признать меня банкротом.
2. Утвердить финансового управляющего из числа членов [наименование и адрес саморегулируемой организации, из числа членов которой должен быть утвержден финансовый управляющий].
3. Установить финансовому управляющему за исполнение им своих полномочий вознаграждение в размере [сумма цифрами и прописью] рублей в месяц.

Приложение:
1) копия уведомления о намерении обратиться с заявлением о признании должника банкротом и доказательство его опубликования путем включения в ЕФРС о фактах деятельности юридических лиц;
2) документы, подтверждающие наличие у гражданина статуса индивидуального предпринимателя на основании выписки из единого государственного реестра индивидуальных предпринимателей либо иного подтверждающего указанные сведения документа;
3) документ, подтверждающий оплату государственной пошлины;
4) документы, подтверждающие наличие задолженности, основание ее возникновения и неспособность гражданина удовлетворить требования кредиторов в полном объем;
5) списки кредиторов и должников гражданина с указанием их наименования или фамилии, имени, отчества, суммы кредиторской и дебиторской задолженности, места нахождения или места жительства кредиторов и должников гражданина, а также с указанием отдельно денежных обязательств и (или) обязанности по уплате обязательных платежей, которые возникли в результате осуществления гражданином предпринимательской деятельности;
6) опись имущества гражданина с указанием места нахождения или хранения имущества, в том числе имущества, являющегося предметом залога, с указанием наименования или фамилии, имени и отчества залогодержателя;
7) копии документов, подтверждающих право собственности гражданина на имущество, и документов, удостоверяющих исключительные права на результаты интеллектуальной деятельности гражданина (при наличии);
8) копии документов о совершавшихся гражданином в течение трех лет до даты подачи заявления сделках с недвижимым имуществом, ценными бумагами, долями в уставном капитале, транспортными средствами и сделках на сумму свыше трехсот тысяч рублей (при наличии);
9) выписка из реестра акционеров (участников) юридического лица, акционером (участником) которого является гражданин (при наличии);
10) сведения о полученных физическим лицом доходах и об удержанных суммах налога за трехлетний период, предшествующий дате подачи заявления о признании гражданина банкротом;
11) выданная банком справка о наличии счетов, вкладов (депозитов) в банке и (или) об остатках денежных средств на счетах, во вкладах (депозитах), выписки по операциям на счетах, по вкладам (депозитам) граждан, в том числе индивидуальных предпринимателей, в банке, справки об остатках электронных денежных средств и о переводах электронных денежных средств (при наличии);
12) копия документа, подтверждающего регистрацию в системе индивидуального (персонифицированного) учета;
13) сведения о состоянии индивидуального лицевого счета застрахованного лица;
14) копия решения о признании гражданина безработным, выданная государственной службой занятости населения, в случае принятия указанного решения;
15) копия свидетельства о постановке на учет в налоговом органе (при наличии);
16) копия свидетельства о заключении брака (при наличии заключенного и не расторгнутого на дату подачи заявления брака);
17) копия свидетельства о расторжении брака, если оно выдано в течение трех лет до даты подачи заявления (при наличии);
18) копия брачного договора (при наличии);
19) копия соглашения или судебного акта о разделе общего имущества супругов, соответственно заключенного и принятого в течение трех лет до даты подачи заявления (при наличии);
20) копия свидетельства о рождении ребенка, если гражданин является его родителем, усыновителем или опекуном;
21) документы, подтверждающие иные обстоятельства, на которых основывается заявление гражданина.

[подпись, инициалы, фамилия]

[число, месяц, год]